Диалоги ОБ
Пятый сезон. Майские
19 мая 2018 года
Высшая школа экономики, Набережная канала грибоедова, 123
Запрет на лекарства
Валерий ПанюшкинМихаил Ласков
ВидеоАудио

Катерина Гордеева: Я удовольствием представлю главного врача и главного редактора, Михаила Ласкова и Валерия Панюшкина.

Пока мы стоим, мы хотим передать привет Петербургскому доктору Андрею Павленко. Если вы не видели, найдите в интернете, — это невероятная история того, как врач противостоит болезни, которую он до сих пор лечил. Андрей Павленко сражается с раком желудка, и ведёт об этом онлайн-дневник на сайте «Такие дела».

Мы сперва собирались говорить о лекарствах и о запрете на лекарства, которыми угрожала нам Государственная дума, но обстоятельства сложились в нашу пользу. Как теперь выглядит законопроект, который депутаты приняли в первом чтении?

Валерий Панюшкин: Если в двух словах, то депутаты приняли закон, который на данном этапе в таком состоянии, что правительство может ввести запрет на всё что угодно, включая лекарства, когда пожелает.

Михаил Ласков: Единственное, мне бы хотелось, — этого, мне кажется, я никогда не делал, — поблагодарить депутатов за второе чтение, потому что оно и раньше-то могло ввести любой запрет в любой момент на всё что угодно. Сейчас в этом смысле ничего не поменялось, но в первом чтении это выглядело просто катастрофически. Я на самом деле очень удивлён, что они его поменяли так, что это выглядит сейчас ни о чём, и какой-то такой прямой угрозы, которая была настолько явной в первом чтении, теперь действительно нет. Тут основная история — это задняя передача, которая раньше никогда не включалась. Мне кажется, что в этом году уже несколько раз было видно, как включается эта задняя передача. Я даже боюсь: а вдруг это так будет и дальше? Ну, было бы здорово.

В. Панюшкин: Тут надо, правда, уточнить, что всякие общественные организации, благотворительные фонды выходили с предложениями всё-таки уточнить в этом законе, что запрет не может распространяться на лекарства, жизненно важные препараты, медицинскую технику. И этого в законе нет — может распространяться.

М. Ласков: Ну, я это и раньше-то называл «фоновым шумом», то есть это было всегда. Сейчас это настолько расплывчато, а раньше в первом чтении это было настолько конкретно. Хотя у нас есть ещё третье чтение, к которому, наверное, может тоже что-то поменяться не в самую лучшую сторону. Мне кажется, в любом случае это хороший результат по сравнению с тем, что я ожидал увидеть.

В. Панюшкин: В любом случае, конечно, лучше, чем было.

К. Гордеева: Мы разбираемся в сортах худшего, то есть как бы бывает худший, более худший и менее худший. Но вот, например, Елена Малышева, всем известная телеведущая, которая много лет ведёт программу про здоровье и довольно популярна — и, кстати, я не разделяю всеобщей иронии, мне кажется, это довольно популярно и довольно интересно рассказывать о здоровье на самом первом нашем телеканале, — так вот она, будучи в эфире телеканала «Дождь», выражала оптимизм и уверенность в будущем и российской фарминдустрии, и российского здравоохранения, и всего того, что связано со здоровьем человека в нашей стране. И она говорит, что такого рода законы только помогают нашей медицине встать на ноги, нашей фармацевтической индустрии тоже встать на ноги и как-то качественно лечить людей уже своими средствами. Это действительно каким-то образом возможно? И действительно ли помогают разного рода ограничения влияния иностранных государств на нас лечению и качеству оказания услуг?

В. Панюшкин: Судя по сыру, нет.

К. Гордеева: Очень многие хвалят.

В. Панюшкин: Они просто ничего не понимают в сыре. Ну, я думаю, что если запретить «мерседесы», то от этого «лада» не станет хорошим автомобилем. Я, в общем, очень скептически отношусь к планам развития отечественной фарминдустрии.

К. Гордеева: Вообще в целом или в связи с системой ограничений?

В. Панюшкин: И вообще в целом, и в связи с системой ограничений тоже. Всё равно, всё это производится из индийского непонятно чего. И главная вещь, насколько я понимаю, про лекарства, которые производятся в России: мы, грубо говоря, совсем ничего не знаем или знаем очень мало, поскольку количество исследований... Как-то тут попалась мне статистика по Америке, Европе и России, это, правда, касалось клеточных методик, и что-то 450 исследований в Америке, 400 исследований в Китае, 200 исследований в Европе, в России — одно.

К. Гордеева: Подожди, это клинические исследования. А ещё есть фарминдустрия. Но они всё-таки достигли…

В. Панюшкин: Врачи говорят: «Мы боимся дженериков. Мы не знаем, что это за дженерики», и всё такое. И правильно боятся, потому что, насколько я понимаю, единственные дженерики, которые исследуются толком, — это те дженерики, которые применяются для лечения ВИЧ. А что с онкологическими препаратами?

К. Гордеева: Сейчас мы дадим слово доктору. Но для тех, кто, может быть, не в курсе, дженерики — это лекарственные препараты, которые являются аналогами фирменных — дорогостоящих, проверенных тестами и временем препаратов, сделанные вроде бы по той же технологии, но не теми же самыми людьми, но по тем же самым формулам. Я правильно сказала?

М. Ласков: Да.

К. Гордеева: А теперь говорите о своих надеждах на российскую фарминдустрию.

М. Ласков: Ну, наверное, то, с чего мы начинали, — все люди, которые работают на Первом канале, оптимисты по поводу того, что мы можем.

К. Гордеева: А как иначе работать?

М. Ласков: Что касается фарминдустрии, я неоднократно уже говорил: так получилось исторически, что в каждой стране есть какие-то свои действительно сильные стороны компетенций. Например, мы знаем, что у нас сложно с футболом, а вот у них, кто выигрывает в футбол, сложно с хоккеем, Как-то это исторически сложилось, и никто из Южной Америки не претендует на наши призовые места по хоккею с шайбой. Ну, могут, конечно, но, в общем…

К. Гордеева: Ты сейчас очень больно делаешь болельщикам хоккея. Вот прям по-настоящему.

М. Ласков: Футбола.

К. Гордеева: И хоккея тоже: они тоже проиграли, понимаешь?

М. Ласков: Ну, это досадное недоразумение, тем более только что мы выиграли, впервые за много лет. Мы это знаем.

Невозможно решить проблему фарминдустрии заградительными мерами, как и вообще в любой отрасли невозможно решить проблему или продвинуть отрасль путем заградительных мер. Только абсолютно открытая конкуренция.

Теперь что касается наших дженериков: дженерики на самом деле — это хорошо в общем и целом. Они позволяют удешевлять лечение, то есть делать его более доступным. Ни одна система здравоохранения в мире, к сожалению, не может себе позволить всё, что надо себе позволять. В Штатах 17% ВВП тратится на здравоохранение — это дикая цифра, всем понятно, что с этим надо что-то делать. А дженерики — это одно из решений.

Когда компания хочет сделать и вывести на рынок дженерик, по идее, что она должна делать? Она должна вывести его на самом привлекательном рынке, потому что это бизнес. Какой у нас самый привлекательный рынок? Штаты — далеко и санкции, но Европа — потому что, когда ты зарегистрировал этот дженерик в Европе, то сразу ты можешь продавать его в огромных объемах и зарабатывать, для чего, собственно, всё и делается.

К. Гордеева: То есть появление дженерика в фарминдустрии не является признаком страны третьего мира?

М. Ласков: Нет-нет-нет, везде в мире. Больше того, даже есть определенные KPI, как в бизнесе это называется, для систем здравоохранения. Это процент использования дженериков, Он должен быть больше, потому что это даст возможность большему количеству людей получить помощь.

Но! Соответственно, по-хорошему наши компании, которые делают всё так же хорошо, как и везде, как всё утверждается на Первом канале — ну, как мы утверждаем, — по идее, их должны моментально регистрировать в Европе, потому что сразу же очень хорошая выручка. Но этого почему-то не происходит: регистрируют только у нас.

Формально исследования есть. Исследования делятся на биоэквивалентность и клинику. Биоэквивалентность означает, что в этой таблетке столько же миллиграмм, сколько и в оригинальной. И примесей столько же — ни больше, ни меньше. Ну плюс-минус. А терапевтическая эквивалентность — это когда делаются настоящие большие исследования с живыми людьми, то есть когда дают одной группе оригинал, а другой группе — этот дженерик, и смотрят, действительно ли они так же хорошо выздоравливают.

Так вот, для дженериков достаточно биоэквивалентности. То есть условно в химической лаборатории посмотрели, сколько какого действующего вещества, и этого достаточно для регистрации. Ну и у меня самые большие вопросы вызывает именно это: почему все эти вновь выросшие компании в огромном количестве регистрируют это именно на нашем, в общем, не таком большом по сравнению с остальными, на которые они могут выйти, рынке? Вот вопрос.

К. Гордеева: Вновь выросшие — имеются в виду российские?

М. Ласков: Да, российские.

К. Гордеева: Ну, потому что они патриотичны, и они хотят лечить своих граждан.

М. Ласков: Да это и вызывает вопросы.

В. Панюшкин: Это и вызывает сомнения. А зарабатывать — нет, они не хотят?

К. Гордеева: Ну, подождите. Есть известная фармацевтическая стратегия, поддержанная правительством Российской Федерации, она называется «Фарма-2020». Петербуржец Дмитрий Морозов, основатель BIOCAD’а — один из идеологов этой программы, один из лоббистов этого пока ещё не осуществившегося закона о запрете на ввоз лекарственных препаратов и предыдущего — об ограничении продажи лекарственных препаратов.

Кстати, как повлияли предыдущие ограничения на вашу, Михаил, возможность вылечивать пациентов?

М. Ласков: Предыдущие ограничения — это какие? Их пока ещё, в общем-то…

К. Гордеева: Нет, почему? Были же ограничения, связанные как раз с зеленым светом дженерикам. Были ограничения, связанные с запретом на ввоз иностранной медтехники, если есть предложения на внутреннем рынке.

М. Ласков: В основном они неформальны. То есть до сих пор никто не запрещает больнице покупать оригиналы. Просто в законе о госзакупках есть некоторые моменты, когда они не имеют права использовать коммерческое название препарата, а должны называть только действующее вещество, И дальше, соответственно, выходит в тендер тот, кто делает это дешевле, А это, соответственно, дешевый дженерик.

Но в целом, тем не менее, есть механизмы, которые позволили бы им закупать то, что нужно. То есть это до сих пор некое неформальное ограничение, а грозило нам настоящее формальное законодательное ограничение. Собственно, да, происходит постепенное перекладывание денег, ОМС, бюджета из одного кармана в карман другой. Соответственно, карман и вырос.

К. Гордеева: Какие карманы? Я просто не в курсе.

В. Панюшкин: Ну, в смысле из кармана международных фармкомпаний в карман отечественных фармкомпаний.

М. Ласков: Как-то так похоже, что да.

В. Панюшкин: Механизм этого такой, во всяком случае, так он опробован на сельхозпроизводителях: мы сначала сметаем всех западных сельхозпроизводителей и потом — где-то получается, где-то нет— начинаем импортозамещать, Тем людям, которые заболеют во время этого, так сказать, импортозамещения, просто очень не повезло. Во всяком случае, так могло было бы быть, если бы был принят закон, каким он был в первом чтении.

На мой взгляд, он не очень сильно изменился. Просто Дума переложила ответственность с себя на правительство, тем самым подчеркнув то, что никакой законодательной власти в России нет, а есть исключительно исполнительная, и она, типа, всё и решает.

М. Ласков: Так хочется сказать: «И мужики это не знали».

К. Гордеева: С одной стороны, я как бы могу понять депутатов в их святом желании повоевать со всем миром. Они находятся в состоянии войны, они как-то отвечают на какую-то агрессию агрессора и так далее. Меня всегда удивляет в этом смысле, что они замешивают в это в том числе и медицину. То есть они: «Мы не будем покупать сыр, мы не будем покупать воду, водку, вино, мясо и так далее. И мы не будем разрешать продавать лекарства».

Должна ли, по-вашему, медицина быть выведена в какой-то особый сектор, к которому никто не притрагивается? Или мы всё-таки должны принять, что медицина — это такое же направление и такая же часть бизнеса, как и строительство, как и сельское хозяйство, как и всё остальное?

В. Панюшкин: Я напомню только, что, когда были введены запреты на ввоз европейской сельхозпродукции, оказалось вдруг, что есть довольно большое количество людей, которым принципиально важно придерживаться безглютеновой диеты.

И вдруг стало понятно, что в России производителей продуктов, не содержащих глютен, просто нет ни одного. И тут поднялся скандал.

К. Гордеева: А это прямо проблема или просто мода?

В. Панюшкин: Я не врач, но врачи говорили мне, что, например, это очень важно для детей, людей с расстройствами аутистического спектра, что как-то доказано, что аутистам глютен нельзя. Ну, доктор?

М. Ласков: Вот сейчас будет очень важно понять, что все доктора разные: я мало знаю про аутизм. Я онколог.

К. Гордеева: Я думала, что ты про все болезни знаешь.

М. Ласков: На самом деле эта была действительно проблема. Но что касается того, нужно ли выделять медицину? А её невозможно выделить. Медицина, на самом деле, это абсолютное зеркало и отражение всего, что происходит в целом в стране, в обществе. Её нельзя выделить, как-то заблокировать, оградить от всего. Может быть, и хотелось бы, но невозможно. Мы хлебаем в медицине ровно то, что и во всем остальном.

К. Гордеева: Просто, как только что-то касается медицины на таком, общечеловеческом уровне, все говорят: «Не трожьте медицину! Это святое. Нас хотят убить!», и так далее. Медицина — это же действительно часть всего, и, если трогать всё, значит, нужно трогать и медицину.

М. Ласков: Так получается. Даже если мы думаем, что мы не будем трогать, всё равно так получится. Индустрия — это, в частности, медицинская индустрия. Фарм — это тоже это и коммерция, и реклама, и всё. Невозможно её выдрать из контекста: это всё очень сильно переплетено.

В. Панюшкин: А главное, я хотел обратить внимание на такую вещь: когда поднялся весь этот вот скандал по поводу возможного запрета на лекарства, у нас, типа, «ах-ах-ах, ужас-ужас, у нас не будет американских лекарств, да как же мы обойдемся без американских лекарств»? И возникло такое ощущение, что до этой прекрасной законодательной инициативы у нас с лекарствами всё было нормально.

У меня вопрос тогда: а чем же я-то занимался все эти годы? Потому что, сколько я себя помню, я всё время добывал типа журналистскими методами какие-то лекарства.

К. Гордеева: Давай уточним, ты всё-таки добывал деньги на лекарства.

В. Панюшкин: Минуточку! Терминазу мы возили в сумках контрабандой, и даже пару раз кто-то был задержан на границе. Было?

К. Гордеева: Да.

В. Панюшкин: Было. В основном, конечно, деньги, но тоже каким-то очень странным образом. С тех пор, как прекрасные китайские ученые в пробирочке открыли, что один из самых лютых лейкозов излечивается при помощи триоксида мышьяка, я добываю триоксид мышьяка. Теоретически он должен быть, но его же нет! И это какая-то постоянная проблема, которой я постоянно занят.

У меня ощущение, что и с точки зрения фармкомпаний, и с точки зрения государства, которое регистрирует эти препараты, этот фармацевтический рынок устроен каким-то очень хитрым образом, которого я не понимаю, но который точно не исходит из желания вылечить по возможности всех людей.

Есть мой любимый препарат, который я не могу произнести никогда — блинатумомаб, который зарегистрирован в России как лекарство, применяющееся при рецидивирующем лейкозе. Он стоит очень дорого. В каких-то случаях — очень эффективный. Но, чтобы применить его в России, доктор должен сначала довести пациента до полусмерти, и, когда пациент уже дошел до полусмерти, вот тогда можно применить блинатумомаб. А раньше — нельзя.

Ещё одна проблема — это применение лекарств офф-лейбл, то есть не по их прямому назначению, особенно когда это касается всяких редких болезней. Ни одна компания не проводит исследований о том, хорошо или плохо лечит памидронат несовершенный остеогенез. Потому что пациентов с несовершенным остеогенезом очень мало, но они есть, у них ломаются кости по 250 раз в году. Однако же, применение памидроната, про который случайно обнаружилось, что он их лечит, не может быть осуществлено на государственные деньги, потому что в инструкции памидроната не написано, что он помогает при несовершенном остеогенезе.

М. Ласков: Я же обещал что-то сказать, когда Валерий ошибется.

В. Панюшкин: Но я долго держался!

М. Ласков: На самом деле, возможно назначать офф-лейбл в рамках существующего законодательства. Это реально очень легко и можно это закупать и назначать. Но! Я очень благодарен вам за этот пример, потому что вы затронули наверное даже более важную тему — нежелание.

Как вы сказали, рынок устроен хитрым образом, не очень понятно каким, но интуитивно вы точно понимаете, что не исходя из интересов пациента. И это абсолютно так. То есть, по большому счету, у нас в здравоохранении всё устроено для администрирования — администрирования врачей, администрирования расходов, потоков, пациентов, именно администрирования, а не для того, чтобы вернуть им их здоровье.

Так вот офф-лейбл: ничто не мешает нам, будучи в государственной больнице, провести врачебную комиссию, назначить офф-лейбл, а потом на основании решения этой врачебной комиссии написать всё что угодно.

К. Гордеева: Написав очень сложную бумажку.

М. Ласков: Очень легкую бумажку.

К. Гордеева: Очень сложную, заверив её в этом самом, в вышестоящем...

М. Ласков: Вот из нас троих …

В. Панюшкин: ...бумажки умеет выписывать один.

М. Ласков: Да. На самом деле, как только ты сходишь с этой колеи, дальше... Это не потому, что бумажка сложная, а потому что дальше начинается: «А вдруг что-то мне за это будет». То есть пациенту вроде как надо, но вдруг заведующий не подпишет, вдруг главврач скажет: «А зачем?», вдруг кто-то потом по мозгам главврачу даст. А вдруг денег нет, а пациент пожалуется, и тут всё это вскроется, что мы тут офф-лейбл назначаем. А вдруг придет следователь, ещё что-нибудь, То есть это именно история про то, что как бы всё можно и ничего нельзя.

Мы много лет уже говорим о выписке обезболивающих, что вроде как каждый врач это может делать. И до сих пор никто этого не делает, когда уже все приказы переписали — в этом плане законодатель зачастую пошел сильно дальше. Да, всё можно. А никто не делает, потому что боятся: «А вдруг накажут? А никогда так раньше не делали».

Это проблема того, что мы в здравоохранении исходим из «не прилетело бы», а не из интересов потребителя нашего труда, собственно, пациентов.

В. Панюшкин: Потому что про следователя мы инстинктивно понимаем, что, если он придет, то ведь он уже не уйдет.

К. Гордеева: А кто сейчас защищает интересы врачей с точки зрения устройства системы здравоохранения? У нас сейчас один за другим возникают всякие медицинские дела и процессы, и в основном возмущенная либеральная общественность начинает защищать того или иного врача. А кто вообще защищает врачей? Есть ли специальные юристы, есть ли у вас профсоюз?

М. Ласков: Ну, у них есть профсоюз.

К. Гордеева: А у вас?

М. Ласков: А у нас — нет. Но он на самом деле тоже вещь в себе, То есть он, видимо, про взносы, а не про защиту. Со старых времен и до сих пор есть все эти организации, потому что там кто-то должен работать, их надо администрировать, люди заняты, всё идет-работает. А на самом деле, никто врачей не защищает. Есть медицинские юристы, они стали появляться. Есть толковые, есть которые мне нравятся. Их крайне мало, как и хороших врачей. Медицинских юристов ничтожно маленькое количество. Законодательство катастрофическое, система карательная, то есть и пациенты не защищены должным образом, и врачи не защищены.

Почему пациенты не защищены? Потому что, если пациенту нанесен врачом вред, который не обязательно привел к смерти, ну а, допустим, даже если привел, или привел к инвалидизации, то какой смысл, что этот врач будет сидеть в тюрьме? Дальше будет хуже, потому что вообще перестанут назначать и так далее: риски же возрастают колоссально.

При этом нет нормальной системы страхования врачебных ошибок. То есть у нас проще человека засадить, чем застраховать его от ошибки, и потом пациент, который пострадал, получал бы какое-то денежное возмещение, как-то мог бы попытаться это исправить или можно было бы его содержать за эти деньги, То есть у нас получается, ни пациенты ни защищены, ни врачи не защищены. Парадоксальная история.

К. Гордеева: У меня есть некоторые соображения, что существующие, мягко их назовем, недоделки, незащищенности и вообще несовершенства всей системы здравоохранения связаны с тем, что мы по-прежнему уверенно называем наше здравоохранение государственным и предъявляем к нему такие же прекрасные требования, как к коммунизму в 70-е годы. То есть мы от него что-то ждем, на него надеемся, а оно, во-первых, давно уже не бесплатное и только так себя называет, а, во-вторых, не отвечает, потому что оно не бесплатное и потому что оно не то, в которое мы верим, не отвечает нашим надеждам.

Вот сейчас у нас новый старый министр здравоохранения. Может быть, Веронике Скворцовой выйти и сказать: «Вы знаете, здравоохранение в России больше не бесплатное, извините». И эта денежная система взаимоотношений позволит что-то поменять.

В. Панюшкин: Я против того, чтобы отыскать какую-то одну причину.

К. Гордеева: Так проще начать перемены.

В. Панюшкин: Причин всегда множество. Это сложная система, в которой важно и то, как врач себя ощущает, и то, боится он или не боится выписать препарат офф-лейбл или ещё что-то такое, вообще читал ли он или не читал про этот препарат.

Мне кажется, что это примерно как с автомобилем. Чем автомобиль «мерседес» лучше, чем автомобиль УАЗ «Патриот»? Всем! Нельзя сказать: «Давайте поменяем двигатель, и...» Нет, и двигатель, и ходовую часть, и все болтики, и стекла, и колеса, и пластмассу.

К. Гордеева: Я только что предложила просто собирать другой автомобиль, если ты не заметил. Я говорю, давайте перестанем называть эту медицину бесплатной медициной, перестанем защищать наше конституционное право на медицинское обслуживание, которое давно уже не выполняется, и будем предъявлять медицине другие требования, а врачи смогут предъявлять требования и к пациентам, и к своей головной организации — государству, чтобы оно как-то защищало их права.

М. Ласков: А можно пару слов про бесплатную медицину? Как в том мультфильме, «давайте посчитаем, состоятельные кроты». У нас как бы бесплатная медицина. Мы знаем, что каждый работающий человек платит порядка 5% от своей зарплаты в ОМС. Вот семья, два человека, мама-папа, 70 тысяч рублей, реально не сверхбольшая зарплата, не сверхмаленькая, — что-то среднее для большого города. Значит, они на круг получают допустим, для ровного счета 150 тысяч рублей. Это означает, что они ежемесячно платят в фонд ОМС 7,5 тысяч рублей как семья.

К. Гордеева: За это они должны, по идее, получить скоропомощную страховку.

В. Панюшкин: Один прием в хорошей клинике.

К. Гордеева: Полприема.

М. Ласков: Ничего подобного. Значит, за год они платят порядка 90 тысяч рублей, 7,5 умножить на 12 месяцев. За 90 тысяч рублей можно купить шикарную коммерческую страховку на семью и получать помощь в коммерческой клинике.

То есть получается, что мы родине за здравоохранение платим больше, чем мы платили бы за коммерческую страховку. Это даже если мы не покупаем страховку. Вопрос про бесплатную медицину.

В. Панюшкин: Куда родина дела все эти деньги? Почему родина не отдала эти деньги страховой компании и не выдала нам каждому хорошую страховку, чтобы все лечились в хороших клиниках?

М. Ласков: Она отдала их в страховую компанию, потому что система ОМС функционирует в том числе и через страховые компании. Вопрос в том, что медицина никогда не была бесплатная, ни единого дня и в Советском Союзе. Всегда всё содержалось на наши отчисления. Её не было, нет и не будет никогда. Вопрос, насколько оптимально администрируются ресурсы, которые содержат эту систему.

К. Гордеева: Но это вопрос без ответа, потому что этот вопрос некому задать.

В. Панюшкин: Я думаю, что его можно задать каким-нибудь экономистам, страховщикам, которые бы посчитали, посмотрели, как это работает.

К. Гордеева: На сегодняшний день существует как бы бесплатная медицина, которая, как мы выяснили, не бесплатная. И есть большая система благотворительных организаций, которая всё то, что не бесплатное, что бесплатная медицина не может себе позволить, докупает, дообеспечивает, досоздаёт. И это какое-то ещё одно Министерство благотворительного здравоохранения, которое как будто бы приторочено к тому Министерству здравоохранения.

М. Ласков: Ну и плюс личные затраты семей, людей, потому что сами о себе ещё мы участвуем в своем собственном здравоохранении. Мы же понимаем, что, например, то, что у нас совершенно недоступно, во многих странах загнивающей Европы давно сделано, То есть амбулаторное лекарственное обеспечение у нас не входит вообще абсолютно ни в ДМС, ни в ОМС. Ну, помимо всяких исключений: для инвалидов скидки. Но в целом в большинстве случаев амбулаторное лекарственное обеспечение не входит никуда, не покрывается ничем.

К. Гордеева: То есть то, что пациент покупает себе за пределами лечебного учреждения, он покупает за свой счет без всяких скидок и компенсации?

М. Ласков: Большинство из потребляемых лекарств действительно покупается из кармана. А мы же понимаем, что для того, чтобы человек не дошел до стационара, и для того, чтобы родина на него не потратила дикие деньги в стационаре, он должен дёшево, но стабильно, нормальными препаратами лечиться амбулаторно.

Простой пример — давление. Чтобы не попасть с инсультом, и потом ты будешь лежать, по-моему, год в реабилитации в больнице, нужно контролировать давление нормальными препаратами. Это всё можно предотвратить. И зачастую, покрывая амбулаторные лекарственные препараты, мы экономим, а не тратим деньги.

И вообще, как я недавно где-то прочитал, затраты или расходы на здравоохранение — это, на самом деле, не расходы и затраты, а инвестиции. Потому что зачастую при правильно осуществленных затратах мы экономим затраты, которые мы сейчас делаем.

В. Панюшкин: Да, там как-то всё перекошено. Действительно, скорее надо с какими-то медицинскими экономистами общаться или экономическими, так сказать, медиками. Это очень странная вещь, потому что в России никакого лекарства получить амбулаторно не за деньги невозможно. У моего ребенка что-то типа ложного крупа. К нему приезжает сначала неотложка, потом скорая, потом приходит доктор с визитом. То есть потрачена невероятная куча времени врачей. Время врачей стоит, видимо, дешево. А лишнюю таблеточку — это удавятся же!

К. Гордеева: Это мой любимый вопрос, на который Ласков уже пару раз мне отвечал грубо. А сейчас публично, и он мне не ответит грубо. Если бы вы были министром здравоохранения, с чего бы вы начали?

М. Ласков: Ну, если не брать старые добрые японские традиции, то, наверное, с того, чтобы максимально убрать, переосмыслить роль государства в нём. У нас всё здравоохранение в руках государства: оно и плательщик, оно и исполнитель, оно и инвестор, оно всё. И в этом основная, корневая, на мой взгляд, проблема нашего здравоохранения.

Вот, футбол сейчас у нас скоро будет, я всё про это. Представляете, судья — он бы и на воротах стоял бы, играл бы. Представляете, 23 черных мужика бегают по полю, свистят и пинают мячик. Вот то, что у нас происходит в здравоохранении.

То есть государство — это правила игры и контроль честного доступа к этим правилам. Чтобы правила не нарушались, вовремя желтая карточка, штрафной и свисток. Всё. А остальное должны делать частные игроки, где-то даже, может быть, государственные участники для каких-то отдельных социально незащищенных групп граждан.

Но в целом государство должно по возможности убраться из медицины и просто смотреть за правилами игры, чтобы они были интересные, честные и отвечали интересам всех игроков в системе. Их много, на самом деле: это не только врачи и не только пациенты, это и те же фармкомпании, это производители медоборудования, те же юристы, те же профсообщества. То есть игроков в системе здравоохранения очень много, и у каждого свои интересы. И единственная самая важная задача государства — следить за правилами игры они должны быть таковыми, чтобы соблюдение и компромиссы в соблюдении этих интересов были на пользу пациентам.

В. Панюшкин: Ну, я б, конечно, начал с TOEFL, с обязательного экзамена по английскому языку. Потому что мне-то кажется, что в тех местах, где образовывается некоторая компания образованных интересующихся и много о себе понимающих врачей, то там как-то, даже несмотря на эту государственную систему, тем не менее, дело как-то налаживается.

М. Ласков: Вопрос — а зачем им у нас сейчас быть интересующимися?

В. Панюшкин: Да, да. Это другое дело. Но вообще-то какие-то такие оазисы есть, и я их вижу. Как это — поднять престиж профессии врача? Я совершенно точно знаю, что престиж профессии врача упал очень сильно: у меня бабушка некоторое время работала сельским врачом. Так вот, каждый рыбак весь первый улов отдавал доктору, каждый охотник — первую добычу, плюс потом каждую десятую.

К. Гордеева: А! Это, видимо, в советское время было, когда священников не было. Но потом это всё вернулось на круги своя.

В. Панюшкин: В советское время, когда священников не было. Я просто помню, насколько это было важно — вот этот доктор. Если мы посмотрим великую американскую литературу, то как в романе Роберта Пенна Уоррена «Вся королевская рать» губернатор Старк приходит к доктору Стентону просить его возглавить больницу. Какого мы знаем губернатора, который к какому доктору пришел просить его возглавить больницу? Не знаем мы такого губернатора.

Я всё гну к тому, что это сложная, многосоставная проблема и, честно говоря, мне не очень понятно, с какого бока начать её разруливать. А с другой стороны, неужели мы не видим прогресса, который, несмотря на все эти сложности, которые мы обсуждаем, за 20 лет тем не менее произошел?

К. Гордеева: Ну так он везде в мире произошел!

В. Панюшкин: Нет я своими глазами видел, как в городе Архангельске высокодозную химиотерапию мама по каплям в капельнице считала, чтобы не перепутать дозу, потому что инфузоматов не было, Такого же ведь уже не встретишь, мне кажется? Даже в Архангельске.

К. Гордеева: Мне кажется, но чёрт его знает.

М. Ласков: Ну, это вы все про стоимость высокодозной химиотерапии, а я хотел обратить ваше внимание на пластыри — обычные такие, на кожу. У нас, может, уже и есть, но я до последнего времени не видел, чтобы мы могли делать хорошие, чтобы они не с кожей...

В. Панюшкин: А более или менее не ядовитые депрессанты в России производят?

К. Гордеева: Ты просто в Москве живешь, понимаешь? А дальше — там уже всё по-другому. То есть в Москве в хорошей клинике ребеночку клеят пластырь со львенком, а под Рязанью, например, клеят вот этот, который Миша любит, из ленты с ватой, и берут резиновой трубочкой анализы из вены.

В. Панюшкин: Минуточку! Должен вступиться. Вот, идешь, например, по городу Пенза. И это такая Пенза — ну, Пенза. И вдруг ворота, на воротах написано: «Кардиологический центр». Входишь туда, а там — Марбург. Думаешь, а что ж такое? Выходишь обратно — опять Пенза, туда заходишь — Марбург! И это не только в Пензе.

К. Гордеева: Ну, повезло. Не здорово. Но страна у нас очень большая и разнородная.

В. Панюшкин: Есть оазисы.

К. Гордеева: И как раз о том, куда шагает будущее. Я за медицинским будущим слежу по сериалам. Сперва был сериал «Скорая помощь», из которого мы узнали, как в мире может быть организована скорая помощь. Потом был сериал «Доктор Хаус», из которого мы узнали, что бывают такие врачи и слово такое «дифдиагноз», и некоторые врачи действительно некоторое время думают над диагнозом, а не сразу пишут тебе «ОРЗ», теперь это называется «ОРВИ».

А теперь появился сериал «Хороший доктор»: мы думали про докторов, что они странные, а на самом деле у людей с аутистическим спектром хорошо получается работать докторами, они не отвлекаются. А во-вторых, мы узнали, что, помимо диагноза, есть ещё одна суперпроблема медицины, которая, видимо, вслед за инфузоматами придет и к нам, — это проблемы этической стороны медицины. Научная её сторона уже почти что всесильна, и продлевать, по крайней мере, биологическую жизнь человека можно довольно долго, но как отвечать на вопрос мамы, если ребенка вылечить не могут, а врачи считают, что дальнейшее лечение только принесёт ему страдания? Кто должен принимать решение о прекращении лечения? Кто должен принимать решение об отключении препаратов? Кто должен принимать решение о выполнении медицинской манипуляции, если сам пациент не в сознании, а родственники его взять на себя такую ответственность не могут? Как вы себе представляете эти все проблемы, придут ли они к нам действительно? Мы настолько высокоразвиты или ещё лет 50 мы можем подождать? И кто их будет здесь решать, если даже такая умная Англия, у которой с медициной всё, в общем, неплохо, сейчас с решением этих проблем не справляется, — наверное, вы все слышали про скандалы с младенцами, которых не отпускают лечиться за огромные деньги в Италию, или с другими младенцами, которых не отпустили лечиться в Америку за те же огромные деньги, и родители судятся с государством.

М. Ласков: Очень здорово, что подняли эту тему. Раньше такого не было, а последнее время я очень люблю юристов. Почему я их люблю? Потому что, если читать разные, особенно в англосаксонском праве, прецедентные решения, можно очень четко понять общественный консенсус по тому или иному вопросу на сегодняшний момент.

В частности, вопросы, которые Катя сейчас подняла, у нас как бы не стоят вообще. Например, один из моих любимых последних кейсов в Америке: девочка по фамилии Макмат, у которой в 13 лет после обычной операции на миндалине случилось тяжелейшее кровотечение, и у нее умер мозг, и она была, точнее она сейчас на системах жизнеобеспечения, то есть вряд ли она когда-то полностью восстановится. И в Калифорнии ей выписали справку о смерти, собирались отключить от аппарата, потому что там так принято — человек умер, смерть мозга констатирована консилиумом, и всё. И семья подала в суд. Причём они подали в суд прежде всего, чтобы её не отключали от аппарата, потому что это было бы сделано практически неизбежно. Пока шло судебное разбирательство, это нельзя было сделать. И суд в Калифорнии подтвердил, что действительно, она умерла, вот справка о смерти, её надо только отключить.

И тогда с этой справкой о смерти семья перевезла её домой на аппарате, и потом они её перевезли в другой штат, потому что в Америке разное законодательство в разных штатах. И в другом штате, если человек по религиозным соображениям не принимает смерть, несмотря на справку о смерти, то этой смерти как бы нет. И вот в этом штате она была в реабилитационном центре со справкой о смерти. Там за ней ухаживали, и эта девочка живет до сих пор. Уже прошло 5 или 6 лет, она уже повзрослела, потому что тогда ей было 13 лет, а сейчас она уже формально по закону стала взрослой, то есть ей наступило 18, и она уже на правах взрослого человека. И сейчас есть повторный консилиум какого-то другого штата, который признал, что вроде бы как и не совсем умерла.

Вот у нас вообще такие вопросы в обществе стоят? Никогда в жизни! Это даже никто обсуждать не будет, даже суд скорее всего не будет рассматривать эти вещи. По нашему законодательству этого человека никогда не отключат от ИВЛ, потому что иначе кто-то сядет.

Этого уровня дискуссии просто ещё даже не существует. А при этом мы понимаем, что он будет когда-нибудь. Это к вопросу о том, как быстро идет прогресс.

К. Гордеева: Весь шум по поводу английской, европейской, американской системы здравоохранения связан именно с этическими вопросами: кто принимает решение, кто ответственный? Кто последняя инстанция? Родственники, пациент, врач?

М. Ласков: Все эти вопросы есть, но у нас они даже не стоят и ещё много лет стоять не будут просто в силу этапа развития, на котором мы сейчас находимся.

В. Панюшкин: Надо при этом отдавать себе отчет в том, что все эти этические вопросы — очень относительные вещи, и нельзя рассматривать эту историю просто как поэтапное улучшение этики.

М. Ласков: Это отражение общественного консенсуса на данный момент.

В. Панюшкин: Это отражение общественного консенсуса на данный момент, и не всегда мы можем сказать, что сегодняшний общественный консенсус лучше, чем общественный консенсус 50-летней давности, И не всегда мы можем ориентироваться на западную цивилизацию как на, без сомнения, более этичную. Не обязательно. Например, я всегда хвастался всем своим знакомым врачам тем, что я видел сифилитиков на последней стадии, такой прямо самой отчаянной. В Советском Союзе их было крайне мало, в конце происходят очень тяжелые психозы, поэтому их всех запирали в больнице для психохроников.

А у меня детство прошло как раз в больнице для психохроников, разве не видно? Потому что у меня мама работала врачом в загородной больнице для психохроников. И там были два прекрасных пациента. У них были эти саблевидные ноги, провалившийся нос, невероятной красоты синие глаза... Видели, доктор, нет?

М. Ласков: Я уже вижу, через эти слова.

В. Панюшкин: И все врачи в России говорили мне: «Вау! Ты такое видел? Круто! А мы никогда не видели. Нам даже в институте такого не показывали, даже когда мы венерологию проходили, психиатрию проходили, — не видели никогда в жизни». Потому что как раз в 1937 году в городе Ленинграде прошел знаменитый конгресс сифилитологов, который принял какие-то меры по тотальной борьбе с сифилисом.

М. Ласков: А сейчас бы его просто запретили.

В. Панюшкин: И вот однажды встречаюсь я с приятелем своим, который до этого был российским врачом, но уже много лет работает врачом в США. Мы сидим, типа выпиваем, ну и в приступе обычного моего хвастовства я ему говорю: «А я сифилитиков видел на последней стадии».

Он говорит: «Ну и что? Я тоже». Я говорю: «Да ну? Вот этих вот, с вот такими вот ногами, с ярко-синими глазами?». Он говорит: «Ну да, сколько хочешь».

Я говорю: «Минуточку, подожди. Как? Откуда? Где?». И выясняется, что в США, особенно в центральных штатах буквально до 80-х годов прошлого века было принято сифилитиков не лечить, потому что сами виноваты. Ну и всё, иди гуляй.

Вообразить себе такое до встречи с доктором, который мне это сообщил, я бы не мог. Если бы мне кто-нибудь рассказал это, я бы сказал, что это какая-то пропаганда, даже не Первого канала.

К. Гордеева: Даже в сериале «Больница Никербокер» лечат сифилис, а это конец XIX века.

В. Панюшкин: А вот ведь, оказывается... То есть эти этические штуки могут очень сильно разниться.

Давайте вспомним, что Рональд Рейган говорил про ВИЧ, про то, что это наказание. Президент целых США битым словом произнес фразу, что это наказание грешникам. И потребовалось лет двадцать сопротивления, движения ACT UP, которое в течение пяти лет устраивало в Нью-Йорке демонстрации за права людей, живущих с ВИЧ, каждый день. Пять лет каждый день! Бруклинский мост перекрывали и всё такое. Я, по-моему, адвокатом дьявола работаю сегодня.

К. Гордеева: Нет, ты просто вносишь должное равновесие в наш разговор. У нас есть фора, поскольку эта проблема к нам ещё не пришла, а мы уже, вроде как, по словам Валерия Валерьевича, начали справляться с другими, можем ли мы сейчас предпринять какие-то меры для того, чтобы, когда этическая сторона медицины будет для нас актуальна, мы уже были к этому готовы? Это тот случай, когда мы можем подготовиться.

М. Ласков: Вообще этическая сторона медицины — она ж с нами. То есть, если какие-то вопросы мы сейчас обсуждать не готовы, то в целом-то это же не значит, что... «Ты суслика видишь?» — «Нет» — «А он есть».

К. Гордеева: Ну вот я готова, например, Может быть, ты тоже готов, и Валера готов, ещё много людей готовы. То, что эта проблема ещё не встала, значит, что у нас ещё так медицина не развилась.

М. Ласков: Во-первых, мы разговаривать до сих пор не научились, начнем с этого. Посмотрите на все эти фейсбуки наши.

К. Гордеева: Ну, фейсбук — точно не место для разговора.

М. Ласков: По идее, как бы это как раз место для разговора. Но у нас, наверное, работают какие-то первобытные схемы, что тут нужно определиться, кто свой, кто чужой, а дальше его изо всех сил яростно мочить. Вопрос, что нет нормальной дискуссии.

Для того, чтобы подготовиться к тому, что нас ждет в будущем, нужно это проговорить. Причём проговорить это сбалансированно, без, скажем так, назначения виноватых, врагов, друзей. Просто нормально, спокойно проговорить.

В. Панюшкин: Я в этом смысле предлагаю начать даже не с себя, а с тебя, Катя. Я, например, в качестве главного редактора уже три месяца прошу Катю хоть каждую неделю брать мне интервью у разных людей, в частности на этические проблемы медицины. Не взяла ещё ни одного.

К. Гордеева: На этом мы заканчиваем наш диалог. Большое вам спасибо! Людмила Петрановская, Ирина Грачева чуть позже поговорят о человеке в образовании или образовании в человеке. А мы продолжим нашу дискуссию уже лично, бессовестный!

Новости ОБ
Подписчики почтовой рассылки «Открытой библиотеки» узнают обо всем первыми и спят крепче остальных.
Поздравляем, теперь вы подписаны на рассылку ОБ!
Кажется, что-то пошло не так. Попробуйте еще раз?
Открытая библиотека