Диалоги ОБ
Диалоги в Эрмитаже. №3
27 ноября 2016 года
Главный штаб Эрмитажа
Путь милосердия
Михаил КаабакАлексей Цыгин
ВидеоАудио
Фото: Анна Груздева / ОБ

Катерина Гордеева: Для нас большая честь – участие в «Диалогах» таких выдающихся врачей. Людей, для которых профессия – это не только какие-то технические навыки, но и настоящее служение. Михаил Михайлович, Алексей Николаевич, большое спасибо, что согласились приехать. Ваш диалог – только начало. Обещаю, мы еще будет говорить о том, как в нашей стране устроены отношения между врачами и пациентами, врачами и государством, словом – о медицине. Чтобы не откладывать в долгий ящик, сразу спрошу: что такое, по-вашему, милосердия с точки зрения врача?

Алексей Цыгин: Я считаю, что адекватное, должное, добросовестное исполнение врачом своих обязанностей, помноженное на профессиональные знания и квалификацию –  это и есть милосердие врача.

С моей точки зрения, врач не должен пускать слюни, рыдать вместе с больным. Он должен четко сформулировать свою медицинскую позицию, четко наметить план, как можно помочь этому пациенту. И ввести самого пациента в курс дела, чтобы для него не были неожиданностью какие-то действия врача, которые поначалу могут ему показаться болезненными, неожиданными. Вот, что, с моей точки зрения, милосердие во врачебной среде. И, безусловно, с этих позиций врач должен быть милосерден.

Вопрос о том, должен ли врач принимать непосредственное личное участие в судьбе этого больного. Сейчас на этот вопрос сложно ответить, поскольку все наши медицинские действия как в стационарах, где мы работаем, так и в последующей жизни больных, они зависят в немалой степени от местной администрации здравоохранения. И в этом смысле, да, безусловно, врач должен быть посредником между больным и органами здравоохранения по месту его жительства для того, чтобы помочь этому пациенту продолжить начатое лечение. Если это пациент с редким заболеванием, может быть, помочь в обеспечении его какими-то препаратами для лечения редких заболеваний. И вот, что в моем представлении милосердие со стороны врача.

Да, врач вместе с больным может взаимодействовать с какими-то организациями благотворительными, организациями, оказывающими материальную помощь больным в том числе, организациями, которые приобретают лекарства для этих пациентов. Но, к сожалению, идея благотворительности – она в немалой степени сейчас дискредитирована.

К. Гордеева: Кем?

А. Цыгин: Может быть, не совсем порядочными людьми. И у Михаила Михайловича есть тоже наблюдения в этой сфере о том, что зафиксированы случаи, как бы, фальшивого сбора средств.

Михаил Каабак: Ну, это множество.

А. Цыгин: Да. У доверчивого, скажем так, населения для того, чтобы помочь мнимым больным.

К. Гордеева: Михаил Михайлович?

М. Каабак: Да, я бы хотел подчеркнуть в словах Алексея Николаевича ключевое слово, на мой взгляд, «добросовестность» в том, что говорил Алексей Николаевич. Каковы границы этой добросовестности? Как далеко она должна распространяться?

На мой взгляд, на сегодняшний день высокотехнологичная современная медицина не позволяет не то, что одному врачу, а даже одному госпиталю достаточно крупному владеть всей технологией лечения, сопровождения медицинского пациента с некоторыми видами заболеваний, которые иногда начинаются с рождения, и, при благополучном течении событий, заканчиваются в глубокой старости.

Поэтому речь идет не только о том, чтобы добросовестно применить те технологии, которыми владеет врач, но и найти способы, возможности, какие-то пути передачи этого пациента дальше по этапам следующим врачам, которые владеют следующими технологиями, для того чтобы жизнь этого пациента сделать максимально комфортной.

Лозунг советских времен, сформулированный еще в бессмертном романе Ильфа и Петрова о том, что «дело спасения утопающих – это дело рук самих утопающих», он не годится к современной медицине. И я согласен с Алексеем Николаевичем полностью, что врач, который исповедует этот лозунг и заканчивает свою деятельность тем, что провел операцию и снял пациенту швы, он недостаточно добросовестен в исполнении своих профессиональных обязанностей.

К. Гордеева: Слушайте, ну вот смотрите. Вопрос обезболивания. Я так понимаю, что вы учились в медвузах в те времена, когда в советской медицине об обезболивании речи еще не было, а морфин считался, так сказать, способом наслаждения для наркоманов.

Вопрос качества жизни пациента, которого вы лечите, это вопрос вашей профессиональной компетенции или об этом должен заботиться кто-то другой? Вот, больно, не больно, страшно, не страшно – кто отвечает за это?

М. Каабак: Ну, мне кажется, это не совсем наша тема, потому что те болезни, которые мы с Алексеем Николаевичем лечим, они не сопровождаются хронической болью.

К. Гордеева: Ну вот, Михаил Михайлович, вы – трансплантолог. Вот, вы пересадили ребенку почку. Ему больно после операции.

М. Каабак: Дня три.

К. Гордеева: Ну, дня три-то ему больно?

М. Каабак: Дня три ему надо обязательно давать наркотики.

К. Гордеева: Надо?

М. Каабак: Обязательно. Именно наркотики, причем. Нет лучшего средства обезболивания операционной боли, чем наркотики. Есть сложности, связанные с тем, что наркотики вызывают угнетение дыхания, и поэтому применение наркотиков должно происходить в отделениях реанимации или близких к отделениям реанимации по оснащенности персоналом и оборудованием. Это единственная проблема. Но, конечно, операционная боль лучше всего лечится наркотиками. Всё остальное, когда применяются вместо наркотиков другие препараты, это связано с административными и техническими сложностями: нет возможности обеспечить наблюдение за дыханием и контроль дыхания или состояние пациента настолько угрожающе по развитию дыхательных осложнений, что ему крайне важно поддерживать, из медицинских соображений, в тонусе его дыхательный центр в мозге. Тогда применение наркотиков не должно быть таким вот широким. Но, конечно, в первые дни после операции наркотики – это средство номер один.

А. Цыгин: Ну, здесь тема милосердия, наверное, должна быть разграничена между пациентами с острыми ситуациями и паллиативными так называемыми пациенты. Пациенты с заболеваниями, которые неизлечимы и спасти жизнь которых уже нельзя. И использование препаратов, наркотических анальгетиков, как мы их называем, оно может быть использовано в рамках того, чтобы помочь им мирно уйти из этого мира.

Использование же морфиноподобных препаратов в медицине в интенсивной терапии – это достаточно широко практикуемые вещи. Так называемая искусственная кома, в которую вводят врачи этих пациентов, она, собственно говоря, и осуществляется с помощью этих препаратов. И, безусловно, здесь есть определенная грань, грань закона, которую никто не может перейти. Эти препараты строго учетны, они должны храниться при условиях отсутствия доступа для случайных и посторонних лиц.

М. Каабак: За железной дверью.

А. Цыгин: Да.

К. Гордеева: Нет, сейчас уже в июне 2016 года в Закон об обороте наркотических и психотропных препаратов внесены поправки, есть ситуации, не требующие строгой отчетности.

М. Каабак: Катюш, а я бы хотел два слова добавить по поводу наркотиков. Я в твоем пассаже уловил намек на то, что есть опасения, что наркотики могут вызвать привыкание (применение наркотиков).

К. Гордеева: Ну, этого у нас все опасаются.

М. Каабак: Это глупости. В течение двух-трех дней никакого привыкания не будет. В отличие от широко используемых еще со времен советской психиатрии бензодиазепинов так называемых, любимого многими специалистами «Реланиума». Вот этот препарат вызывает привыкание чуть ли не после первого же использования и годится он только как противосудорожный препарат. Его место в клинической медицине – это борьба с судорогами, но более ничего другое.

Это не успокоительное средство, это не средство предотвращения какого-то беспокойства или еще чего-то. Хотя, это, действительно, написано в аннотации.

Он может быть использован для премедикации перед операцией, когда потом идут наркотики и операция. Это да.

К. Гордеева: Я сейчас переведу на русский. Как для успокоения пациента для введения общего наркоза.

М. Каабак: Перед операцией, да. Ну, просто потому что, вот, бабушка нервничает или мама нервничает, или ребенок нервничает, давайте мы поделаем «Реланиум» – это неправильно, потому что будет тяжелая ломка потом.

А. Цыгин: И в некоторых странах уже разрешено медицинское применение каннабиноидов, то есть фактически медицинское применение марихуаны. Но я боюсь, что мы ускользаем в сторону обсуждения не совсем общепринятых лекарств, от заявленной темы «Диалога», и предлагаю на этом...

К. Гордеева: А жаль, что не общепринятые.

А. Цыгин: ...предлагаю на этом ее стушевать.

К. Гордеева: Вы знаете, я, на самом деле, вообще даже другое имела в виду. Я помню, как раньше лечили зубы. Извините, не по вашей теме, но, тем не менее, это про общую концепцию милосердия в медицине. «Потерпишь», - говорили.

А. Цыгин: Так лечили не только зубы.

К. Гордеева: Не только зубы? Ну, зубы –  это для меня был самый яркий пример. Просто я недавно видела, как моим детям уже лечат зубы, и это развлечение. Им показывают мультики, им мажут во рту каким-то вареньем, которое что-то. Там внутри обезболивает.

Вот эта концепция медицины как нестрадательной формы сосуществования людей – насколько она вам близка? И в какой момент она вошла в вашу жизнь? Потому что я думаю, что мы все родом оттуда, где этого не было.

А. Цыгин: Ну, мы не такие старые, в принципе. То есть эта концепция обезболивания в нашу жизнь вошла еще со студенческой скамьи. И, собственно, Михаил Михайлович – он более меня погружен в хирургическую практику, там, где, действительно, все вмешательства сопровождаются интрооперационной и послеоперационной болезненностью. Поэтому это достаточно широко используется.

Другое дело, что так же, как определенный прогресс претерпевают все медицинские препараты, те же антибиотики, которые действуют на больший спектр микроорганизмов, так же и совершенствуется база и качество препаратов для обезболивания. Но вместе с тем классический морфин по-прежнему, так сказать, незаменим.

М. Каабак: Ну да. Я бы сказал, что в той области, которой мы занимаемся (это лечение детей со смертельными заболеваниями), для детей главный страх – это не страх боли, а страх смерти и страх осложнений.

К. Гордеева: Дети понимают смерть?

М. Каабак: Очень хорошо. Очень хорошо. Причем, независимо от возраста. Я видел страх смерти в глазах у годовалых младенцев. И первое, что нужно сделать с точки зрения нашей беседы сегодняшней, милосердного отношения – этот страх снять. То есть надо об этом поговорить, если можно поговорить.

К. Гордеева: Кто этим должен заниматься?

М. Каабак: Мы, мы должны.

К. Гордеева: Вы? Не психологи никакие?

М. Каабак: Наверное, психологи. Ну, может быть, психологи должны нас учить работать на эту тему, потому что пациент приходит к нам, а не к психологу. Любого психолога, которым пытаются заменить главного специалиста в жизни этого ребенка, он воспринимает как человека, который вешает лапшу на уши. Ну, мое такое ощущение. Скорее психологи нас должны учить, как работать. Мы для них в этом смысле главная угроза их жизни или, наоборот, надежда на спасение. Поэтому они боятся нас и тех технологий, которые мы можем применять к ним. Мы должны этот страх снимать своим поведением, своим методом вести беседу, может быть, обстановкой своего кабинета. Ну, всякими такими мелочами, к которым приходят люди интуитивно в каждой своей деятельности.

А. Цыгин: Ну, недаром клоуны появляются в больницах. Я не нас имею в виду нас с Михаилом Михайловичем, а профессиональных клоунов, которые, действительно, приходят, чтобы оптимизировать жизнь этих детей.

Но этот страх, страх смерти – его надо вовремя отдифференцировать от желания больного ребенка понукать родителями. К сожалению, такие случаи тоже бывают, и всё время говоря родителям «я скоро умру, я скоро умру» иногда ребенок просто хочет, взять их в кулак и чего-то добиться.

Это меньшинство. К счастью, большинство пациентов, большинство родителей – люди достаточно адекватные, и с ними можно вести диалог. Им можно разъяснить суть того, что мы хотим им предоставить, и суть того, что требуется от них.

К. Гордеева: Кто в этом разговоре главный? Опять же, я привыкла к тому, что родители – если мы сейчас говорим о вас – это, значит, родители пациентов, но если говорить о взрослой медицине, то сами пациенты, насколько они свободны в том, чтобы подойти к врачу, подойти к заведующему отделением и спросить: «Извините, пожалуйста, а что со мной происходит?» Это же, в нашем менталитете подвиг так сделать. Люди боятся с вами разговаривать, извините конечно.

М. Каабак: Ну да, это правда. Это правда. Люди, действительно, боятся. Не так часто люди приходят с вопросами, как мы хотели бы это видеть. Но их тоже можно понять: они боятся нас потревожить.

К. Гордеева: А откуда пошел этот миф, что, вот, нельзя доктора тревожить?

М. Каабак: Я не могу понять. Не могу понять. И дело здесь не только в демонстрации дружелюбного отношения. Наоборот, всем пациентам при первом же контакте я говорю, что дверь в мой кабинет открывается ногой в любое время дня и ночи, когда я там есть. Но я хочу сказать, что этим мало кто пользуется, точнее почти никто не пользуется.

У людей, действительно, есть какой-то барьер, который мешает им подойти к врачу. Надо с этим бороться. Это хорошая тема. Как с ним бороться, я, честно говоря, не очень представляю. Ну, может быть, вы нам и подскажете, Кать.

К. Гордеева: Алексей Николаевич, а к вам приходят?

А. Цыгин: Ну, мне представляется, что проблема несколько сложнее. Иногда люди не вступают [в контакт] с врачом, боясь услышать правду, правду горькую, правду о том, что, к сожалению, ситуация достаточно тяжела и возможностей помочь этому пациенту не так много или их нет вообще.

Но мы в своей работе, в принципе, исповедуем открытость. Это не значит, что в любой момент человек должен открыть дверь кабинета врача и вступить в диалог. Мы тоже люди занятые, у нас достаточно много работы. Но есть определенные часы, когда мы все открыты для того, чтобы разговаривать с пациентом. Ни Михаил Михайлович, ни я, мы не можем, так сказать, идя в операционную, бросить всё и начать вести этот диалог. Иногда мы можем сказать «Да, подойдите, пожалуйста, позже». Но, насколько я знаю, в клинике РНЦХ и в нашей клинике ни один врач не откажется найти время поговорить с пациентом или его родителем. Пусть это будет не сию минуту, ни моментально, но, по крайней мере, назначить время этой беседы.

М. Каабак: Мне кажется, эти коммуникативные сложности относятся не только к этой паре «пациент и врач», а вообще у нас в обществе коммуникативные практики, мягко говоря, страдают. Люди мало говорят друг с другом, и не всегда искренне говорят друг с другом. И выражать свои мысли – это не очень принято.

К. Гордеева: А вообще, вот, если, как бы, от лирики уйти, насколько у вас есть, в вашем рабочем графике, время, чтобы разговаривать с пациентами?

А. Цыгин: Наша медицина во многом неудобно устроена и, скажем, у врача часто не хватает времени повысить свою квалификацию, сесть, прочитать какую-то статью, провести какой-то поиск в интернете. Что касается разговоров с пациентами, ну, поймите: тоже определенная загруженность есть у любого врача. Но в любой клинике обязательно часы бесед с пациентами должны быть вывешены, обозначены. Если, конечно, это срочный разговор, если ситуация не терпит отлагательств, да, мы хотя бы для краткого разговора всегда найдем время.

Я повторяю, что Михаил Михайлович и я – мы, в общем-то, говорим о тех клиниках, где мы работаем. Но мы бываем в силу служебных контактов во многих учреждениях, и я знаю, что, ну, наверное, ни одной больницы нет, где контакты врачей с пациентами жестко бы пресекались. Вы видели такое?

М. Каабак: Нет, наоборот. Я бы разделил здесь эти контакты на две категории. Первый контакт очень важный и последующие контакты, которые происходят проще.

За многие годы практики я пришел к определенному ритуалу осуществления первого контакта. Он производится без предварительной записи. У меня есть один час каждый будний день. Если пациент в это время пришел ко мне и сел под дверью моего кабинета, то я с ним поговорю. Может быть, это будет, спустя 2 или 3 часа после того, как он пришел. Но если он с 8-ми до 9-ти утра у меня под дверью кабинета оказался и про это известно всем, то беседа с ним состоится и она будет той продолжительности, которая нужна этому пациенту.

Почему мы пришли к этому и отказались от вариантов предварительной записи? Потому что, опять же, люди плохо коммуницируют в нашей стране, не все пользуются интернетом (или хорошо пользуются интернетом). И не всегда хорошо работает транспорт, мягко говоря. Поэтому человек может опоздать. Он может не приехать в тот день, когда нужно, а приехал из Читы, издалека. Поэтому мне всё равно, когда он приедет, лишь бы он приехал с восьми до девяти утра. Это важно, чтобы мне можно было планировать свой день. Я вижу определенную толпу перед своим кабинетом или не вижу этой толпы. Я знаю, что я могу делать в этот день, на сколько я свободен.

За годы практики общения с пациентами организация вот этой первой беседы с пациентом у нас, у меня осуществлена вот таким вот образом, мы, в принципе, этим довольны. Насколько я могу судить, пациенты тоже. То есть им просто без предварительной записи прийти и дождаться своего часа, своей беседы.

А. Цыгин: Можно я добавлю? Масса людей сейчас общается в социальных сетях. Многими ставится вопрос о контактах врачей и пациентов через социальные сети. Я знаю, что в некоторых странах, например, в США, в Германии это запрещено. То есть общаться можно, но не на профессиональные темы. Скажем, врачу возбраняется сделать медицинские назначения или дать какой-то важный совет через социальные сети, поскольку тем или иным образом этим дискредитируется специальность, каким-то образом может быть нарушена врачебная тайна. И я знаю, что это делать нельзя.

Я сам не сторонник общения через социальные сети врачей и пациентов, но я знаю, что некоторые это делают. Вы не делаете?

М. Каабак: Я против контактов, которые безличностные. То есть если человек, который пытается со мной общаться через социальную сеть, мне не знаком и я ему, соответственно, не знаком, то общение должно быть очень формальным и регламентированным, как совершенно правильно Алексей Николаевич заметил. Мы не знаем, кто это, и мы не можем понять, как наши слова могут на него подействовать.

Если контакт первый был и мы понимаем личность этого человека, можно всё, что угодно. 90% информационного траффика между моими врачами и пациентами идет через SMS. Не через социальные сети, но обычные смски.

А. Цыгин: Ну, это разные вещи.

М. Каабак: Конечно.

А. Цыгин: Это конкретно.

М. Каабак: Но близкие.

К. Гордеева: А вот этот разговор первый с пациентом? Я много раз слышала разные разговоры врачей с пациентами. И часто бывает (как ни странно, этим грешат, в основном, молодые ваши коллеги), когда врач, вроде, и говорит с пациентом, но говорит он таким языком, что стоит перед ним эта женщина, мама ребенка из Хабаровска, и она понимает из всей этой речи, в основном, предлоги и, так сказать, местоимения. Но врач, вроде, поговорил, то есть, он галочку поставил и ушел. А она, вот, стоит.

А потом она приходит к врачу, чьи глаза ей кажутся более отзывчивыми, и говорит: «Извините, пожалуйста, а мне вот сейчас что сказали? Переведите».

А. Цыгин: В любом случае, убывая по месту жительства, любой пациент получает медицинский документ, который в письменном виде содержит все медицинские рекомендации, которые даны этим учреждением, учреждением второго или третьего уровня, как они у нас называются. И собственно говоря, мы инструктируем пациента, что то, что здесь написано, если вам не совсем это понятно и в любом случае вы наблюдаетесь по месту жительства, вы должны прийти к доктору, который там вас наблюдает, предъявить ему этот документ с тем, чтобы в дальнейшем советоваться с ним по каким-то непонятным вопросам.

Что касается диалога с использованием специальных медицинских терминов, ну, к сожалению, существуют термины, которые не имеют синонимов в простонародном языке, поэтому мы так или иначе должны эти термины использовать и пытаться разъяснить их пациентам.

У меня в отделении работает одна доктор, которая очень любит разговаривать с пациентами. И пациенты, в общем-то, любят разговаривать с ней. Я как-то послушал, о чем они говорят. Я могу сказать, что я многое понял из этого разговора, но совсем не уверен, что пациенты поняли столько же, сколько понял я. Поэтому каким-то образом я стараюсь докторов настроить именно на то, чтобы они давали ясные и однозначные пояснения, чтобы это не было истолковано двояко: «Возьми это, неси туда». Да, это несколько упрощенная точка зрения, но она каким-то образом может побудить в человеке интерес. И если человек не чужд, скажем, работе с литературой или с тем же интернетом, он какие-то непонятные вопросы для себя сможет сам выяснить в дальнейшем, я надеюсь.

М. Каабак: Ну да. Тем не менее, сколько бы дружелюбия врач ни излучал, всё равно он может кому-то не понравиться. Ну, рожей не вышел или еще чем-то, понимаете? Поэтому важно, чтобы было разнообразие, чтобы были разные лица, к которым пациент может обратиться вот на этой площадке географической, где он оказался со своей проблемой, со своей бедой. Он выслушал одного врача, и вокруг должны быть лица, которые выглядят иначе и разговаривают иначе, вот, как Алексей Николаевич, например, сказал, которые сделают ровно то, что ты, Катя, сказала – переведут.

И всё равно останутся неудовлетворенные люди. Ну, может быть, их будет 1-2%, может быть, 10%, которые так и не поймут, о чем идет речь. Ну, мы будем стараться работать так, чтобы таких людей было поменьше.

К. Гордеева: Слушайте, вот этот момент очень важный. Последние реформы системы здравоохранения в нашей стране привели к тому, что всё, что вы делаете, называется «Сферой оказания медицинских услуг». Вы обслуживаете население. И в этом смысле вы вообще кто?

М. Каабак: Закон, о котором идет речь, он плохо применим к медицине вообще. Тем не менее, применяется. Потому что закон этот подразумевает определенные права у потребителя медицинских услуг, то есть у пациента, которы1...

К. Гордеева: То есть, вот, я прихожу, я хочу вам сказать: «Михаил Михайлович или Алексей Николаевич, вы клятву Гиппократа давали, вы мне должны. Я плачу». Да? То есть, это противоречие: вы клятву Гиппократа давали или вы мне должны.

М. Каабак: Во-первых, это противоречие. Во-вторых, подразумевается какая-то гарантия результатов лечения, которой в принципе не может быть в медицине. Результаты не гарантированы. Есть статистика, которая показывает, что применение этого метода дает  такой результат, а вот такого – такой результат. Но гарантировать чего-то, как это гарантирует пробег в автомобилях или срок годности сливочного масла, или что-то еще, мы не можем. Поэтому я думаю, что это был некий компромисс, в свое время принятый и решенный, но он плохо работает в медицине, мягко говоря.

Он приведет к тому, что если его не модифицировать каким-то образом и привести в более цивилизованное русло, то нам придется принимать дополнительный закон о защите врачей и других медиков от потребителей.

А. Цыгин: Катерина, вы затронули терминологическую тему «Медицинские услуги» - что это такое и каким-то образом является этот термин, ну я не знаю, оскорбительным или нет? Мне так не кажется, потому что при всем богатстве русского языка, да, конечно, слово «услуга» может иметь несколько значений. Если мы переведем это на английский язык, это слово «service», в общем-то, ничего в себе обидного или унижающего не таит.

Да, собственно говоря, то, что мы делаем для людей, это является действием, направленным на их благо, и, вследствие этого, это можно трактовать как услугу так или иначе. Не медвежью, надеюсь, но услугу, которая тем или иным образом улучшит жизнь этих людей и укрепит их здоровье.

К. Гордеева: Здесь слово «помощь» - «медицинская помощь».

А. Цыгин: Помощь и услуга...

Е.ГОРДЕЕВА: Разные вещи.

А. Цыгин: Ну, помощь – это услуга, оказанная тому, кому плохо. Я не знаю, я не считаю себя специалистом в области филологии, но мне представляется примерно так.

Каждый из нас в мечтах и в снах видит себя молодым и красивым, и хочет таким и оставаться. Да, мы не всегда можем это желание удовлетворить и исполнить. Но так или иначе устранить какие-то симптомы заболеваний, даже если мы не можем само заболевание излечить, устранить симптомы, которые существенно ухудшают качество жизни пациентов, мы в состоянии, мы к этому стремимся и, собственно говоря, помощью это является или услугой, для меня, например, не имеет никакого различия.

М. Каабак: Катюш, я думал, собственно, откуда возник этот закон. Одна из его самых неприятных для врачей составляющих – это то, что медиков преследуют по этому закону за нарушение прав потребителей. Но откуда взялось это? Оттуда, что в России плохо работают такие институты, которые есть на Западе, как профессиональные сообщества, которые, благодаря эффективной работе, способны к самоочищению. То есть врача, который неправильно себя ведет, можно достаточно быстро посредством работы профессионального сообщества вычистить из этого сообщества без применения полицейских мер и уголовных преследований. В 90% случаев.

В России профессиональные сообщества практически не работают в этом смысле. Нет должного образа конкуренции среди врачей и нет, соответственно, способности к самоочищению.

А. Цыгин: Да. Сообщества очень нужны, но порой они перегружены заданиями, которые издает наше Министерство здравоохранения. И, будучи частью трех из таких медицинских профессиональных сообществ, я огромную долю своего времени уделяю написанию медицинских указаний по отдельным темам. Дело в том, что всё, что мы сделали до этого, Минздрав распорядился переделать по единому образу и подобию. И этим мы сейчас, в основном, и занимаемся.

Вот основная задача медицинских сообществ. Они не должны тем или иным образом заниматься отслеживанием, мне так кажется...

М. Каабак: Сертификацией.

А. Цыгин: Сертификацией – да, безусловно. Но для сертификации человек должен продемонстрировать определенный уровень знаний, представить определенное количество баллов, кредитов за написанные статьи, за участие в медицинских конференциях. Эта система только внедряется сейчас, и большинство из вас, наверное, даже о ней не слышали. Но ни одно медицинское сообщество, мне представляется, не в силах отследить индивидуальную работу всех своих членов с пациентами.

М. Каабак: Нет, конечно. А так речь идет о том, что эффективная механика работы профессиональных сообществ как раз и сводится к тому, что человек, не обладающий должными качествами, не выполнит весь комплекс требований, не напишет статью, не пролечит нужное количество пациентов с должными результатами и, в конце концов, не сдаст экзамен. Хотя, конечно, любые правила можно обойти.

А. Цыгин: Ну, некоторые очень плодовиты как раз в написании медицинских статей.

М. Каабак: Это правда.

А. Цыгин: Остальные вещи им не совсем удаются.

М. Каабак: Это правда.

К. Гордеева: Но кто защищает врача? То есть, пациента защищает закон о защите прав потребителей. Например, пациентка, потерявши ребенка, подает в суд на медицинское учреждение, где ребенка не стало. Обвиняет вас и вас в том, что это произошло: вы не оказали услуги, которые способны были спасти его жизнь. Вас никто не защищает.

А. Цыгин: У нас врача никто не защищает. Я хочу коротко представить опыт, который действует за рубежом, в западных странах. Существует так называемая врачебная страховка, страховка от совершения каких-то врачебных ошибок или недочетов. И собственно говоря, именно из этой страховки выплачивается компенсация пациенту за какую-то несоответствующим образом оказанную ему помощь или причиненный вред.

У нас недавно, вы знаете, СМИ сообщали об избиениях врачей, о нападениях на машины «Скорой помощи».

К. Гордеева: Ну, это сейчас обычное дело.

А. Цыгин: Да, достаточно обычное дело. Я знаю, что разрабатывается закон о защите врачей от физического воздействия. И в этом отношении они, ну как бы, должны быть приравнены к сотрудникам полиции. Но я где-то прочел недавно, что, по-моему, прокуратура возразила против принятия этого закона.

К. Гордеева: Я не слышала об этом.

А. Цыгин: Это о защите врачей от физических воздействий.

Что касается защиты врачей от судебных исков, то мне кажется оптимальной та модель, которую я упомянул. То, что на Западе развито. То есть, ну да, безусловно, убил ты человека, ты должен пойти в тюрьму. Но вы поймите, иногда врач – он не в состоянии просто оказать адекватную помощь либо в связи с отсутствием должного технического оснащения, либо в связи с отсутствием тех или иных медицинских препаратов.

К. Гордеева: Но крайний – врач.

А. Цыгин: Крайний – врач. От того, что врач пойдет в тюрьму, кто выиграет? Я думаю, ни пациент, ни врач не выиграет от этого, ни медицинское учреждение. Поэтому, в основном, эти иски, мне кажется, должны удовлетворяться материальной компенсацией. А для этого должна внедряться система страховки от ошибок. Не знаю, согласитесь вы со мной?

М. Каабак: Соглашусь. За одним исключением: если врач – серийный убийца, например, то, конечно, лучше, чтобы он в тюрьму пошел. Отчасти эта модель работает у нас. Система недопущения конфликтов – она работает, но не на 100%. Конечно, конфликты иногда возникают и какой-то пациент хочет врача засудить.

У нас сейчас защитником врача выступает фактически администрация госпиталя, потому что ответчиком по этим искам является администрация больниц. И клиники имеют соответствующие резервы на своих счетах для того, чтобы оплачивать упомянутые консультации. И это дело администрации врача, который является обвиняемым в этом деле, сохранять его на работе или нет. И если он действительно серийный убийца, от него не составляет большого труда избавиться.

А. Цыгин: Нет, ну это крайность, чего-то мне вообще «Молчание ягнят» вспомнилось. Давайте эту тему тоже немножко свернем. Поверьте мне, я многих очень врачей знаю. Я не знаю ни одного, кто хотел бы умышленно нанести вред пациенту.

К. Гордеева: И я тоже.

М. Каабак: Это правда. Это правда.

К. Гордеева: У нас хороший с вами круг общения. Мы не знаем таких людей. Тогда вопрос другой. Значит, вот эта вот очень сложная схема между Законом о защите прав потребителя, о сфере оказания медицинских услуг и о ныне внедренной системе страховой медицины – она врача, в общем, ставит в такое, в двусмысленное немного положение по отношению к пациенту. То есть, он оказывает некоторые услуги, которые оплачиваются из страховых денег. Весь ли спектр возможностей своих вы можете использовать, имея в виду, что это всё связано со страховщиками, вас будут проверять, перепроверять? Учреждение могут оштрафовать. Могут ли, кстати я не знаю, оштрафовать лично врача? И можете ли вы, например, в поисках диагноза попробовать что-то, что сверх этого страхового лимита? И кто все эти позиции определяет?

А. Цыгин: Не подумайте, что я жалуюсь, но медицина подвергается очень жесткой проверке со стороны страховых компаний. Стоит в шифре диагноза по МКБ одну циферку из четырех поставить не ту, мы тут же штрафуемся на достаточно крупную сумму. Поэтому приходится быть внимательным.

В целом финансирование медицинской помощи у нас осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования, когда пациент сам приобретает себе страховку. И в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. Четвертый вид – это платные медицинские услуги, о них мы не будем упоминать.

Если диапазон услуг, спектр исследований и медикаментозных воздействий, который в рамках обязательного медицинского страхования не покрывается, то такой пациент должен быть репартирован в систему высокотехнологичной медицинской помощи, которую оказывают те учреждения, где имеется возможность более широкого спектра медицинских исследований и более широкого подхода в плане терапии этих больных.

Опять же, возвращаясь к проверкам страховых компаний, я должен сказать, что в отношении оказания медицинской помощи в нашей стране существуют стандарты. Собственно говоря, оценивается факт оказания медицинской помощи по наполнению того в отношении пациента, что указано в этих стандартах. То есть то, чего там нет в этом стандарте, это возбраняется, это должно быть каким-то иным образом компенсировано. Если же мы недовыполняем что-то из этого стандарта, это тоже, в общем-то, влечет по отношению к нам какие-то иски. Поэтому некоторым кажется, что врачи действуют как бездушные машины, назначая всем одни и те же анализы, и всех леча по сходным схемам. Не подумайте, что это чисто наша придумка, это то, что указано в стандартах, в разработке которых принимали участие именно те самые профессиональные медицинские сообщества, о которых говорил Михаил Михайлович.

М. Каабак: Я бы хотел добавить, что идеальная медицина – это когда пациент никогда ни за что ничего не платит, лечение осуществляется бесплатно за счет каких-то источников. Что касается этих источников, то чем более подробно мы всё считаем (ну, мы – я имею в виду глобальное медицинское сообщество, включая тех же самых ненавидимых нами страховщиков), тем лучше, тем больше мы можем учесть свои бюджеты, планировать что-то и так далее.

Чего точно совершенно не хватает в России пока и не уверен, что появится в ближайшем будущем, но что сильно сказывается на применении медицины практически, это отсутствие стандартов оценки качества лечения. У нас есть стандарт, как лечить пациента, но нет стандарта, каковы должны быть результаты этого лечения. То есть нам не с чем сравнивать.

Соответственно, как пациенту выбрать госпиталь, в который пойти лечиться? Практически объективных у него методов оценки нет. Нет никакой статистики, что в этой больнице такая-то результативность, в этой больнице такая-то результативность. Есть хорошо известное с советских времен сарафанное радио – упомянутые социальные сети,  которые отчасти компенсируют этот провал.

Но я хочу сказать, что социальные сети активны там, где проигрывает государство со своими механизмами. Слухи – они не заменяют объективную информацию никоим образом. Они заполняют ту пустоту, которая образовалась из-за того, что туда государство не пришло с инструментами оценки качества медицинской помощи в конкретной больнице.

К. Гордеева: Но подождите, вот, например, вы ребенку провели трансплантацию. Дальше этот ребенок должен каким-то образом наблюдаться, что-то должно с ним происходить. Вы его держать в своей клинике, Российском научном центре хирургии имени Петровского не можете бесконечно, да? Живет он в какой-нибудь деревне. Кто дальше занимается этим ребенком? Кто за него платит?

М. Каабак: Его региональный нефролог, гепатолог, терапевт, человек, уполномоченный по вертикали заниматься этой проблемой.

Вот, у Алексея Николаевича нефротический синдром – самая больная тема, наверное, да?

А. Цыгин: Да не настолько.

М. Каабак: Не настолько, да? Существует некая вертикаль, которая должна его обеспечивать определенными медицинскими услугами (опять же, так это назовем). Слава богу, что до него доходят лекарства. На практике же...

А. Цыгин: Я прошу прощения, что я перебью, но я должен сказать, что ни в одной французской деревне, ни в одной немецкой деревне, ни в одной американской деревне, ни одной итальянской деревне тоже нет доктора, который в состоянии был бы адекватно наблюдать за сложными пациентами, такими пациентами как пациент с трансплантированной почкой. Поэтому есть, действительно, какие-то региональные центры. И мне кажется, что этот вопрос – он должен просто решаться. Есть курсы профессиональной переподготовки для врачей. Эти курсы, ну, к сожалению, централизованы в Санкт-Петербурге, в Москве и в самых крупных городах, но, тем не менее, каждый врач каждые пять лет должен приехать и пройти обучение на этих курсах. И только тогда он сможет продлить свою медицинскую лицензию, сертификат. И по крайней мере, те курсы, на которых мне доводится преподавать нашу специальность (болезни почек), они обязательно в своей программе содержат подходы и методы наблюдения за пациентами с пересаженной почкой.

В отношении пациентов с другими заболеваниями, сложными и редкими, аналогичные курсы по соответствующей специальности. Всё, точка.

Есть методические рекомендации – они опубликованы на различных сайтах. Есть книжки, которые издаются, книги по медицинским специальностям. Есть доступ через интернет ко всему. Надо определить только региональные центры, где это осуществляется, и всё, вопрос решен.

Я понимаю, что в Якутии дистанции таковы, что ни одной Германии и Италии они не снились, и для того, чтобы экстренно доставить пациента в соответствующий профильный госпиталь, в стационар, это большая проблема. Но эту проблему надо решать с помощью логистики. В каждой деревне не посадить трансплантолога, в каждой деревне не посадить специалиста по редким болезням – там сидит врач общей практики, который знает о том, что у него в деревне живет пациент с пересаженной почкой, и если что, его надо посылать туда.

К. Гордеева: Туда.

А. Цыгин: Да. Ну, в соответствующую клинику.

К. Гордеева: Но я скорее даже не об этом. Дети, которые ждут пересадки почки, если уж мы об этом говорим, они часто имеют иные осложнения, связанные с долгим ожиданием. Бывают дети с ретинопатией, бывают дети, которые глохнут, бывают дети еще какие-то. Но оказывается, что они вот в этом каком-то зазоре между этим случаем и тем случаем, и получается, что с точки зрения страховой медицины... Я правильно говорю, Михаил Михайлович?

М. Каабак: Нет-нет, ситуация несколько улучшилась. Пожалуй, прогресс серьезный последних лет – это то, что диализ стал страховым, что дало свободу передвижения пациентам в масштабах России. То есть, он может переехать из своего региона куда угодно и бесплатно получать этот диализ по полису обязательного медицинского страхования. Это чистая правда.

К. Гордеева: Раньше было по прописке.

М. Каабак: Раньше была огромная проблема, но достижение последних двух или трех лет – это вот эта свобода перемещения. Это как и любое достижение имеет оборотную сторону медали. Страховые тарифы по обеспечению диализа настолько привлекательны, что многие региональные больницы стремятся диализировать пациентов до самой смерти, вместо того, чтобы отправлять их на трансплантацию, потому что для них что смерть пациента. [Потому что] трансплантация имеет одинаковую [со смертью] экономическую составляющую – прекращается финансирование этого пациента по системе ОМС.

Но еще раз говорю, нет ни одного события, ни одного достижения без оборотной стороны своей. Вот эта оборотная сторона – ее нужно преодолевать, разъясняя в том числе и широкой публике, о чем идет речь, и не надо бесконечно диализироваться. Особенно детям. Надо делать трансплантации.

К. Гордеева: Слушайте, последний, наверное, вопрос. Мы все смотрели сериал «Доктор Хаус». Из него мы знаем, как вообще работает идеальная медицина. Но там тоже всё время есть вопрос, так сказать, между долгом врачебным и вот этими чертовыми деньгами, за которые отвечает прекрасная подружка Доктора Хауса. И в каждой больнице сидит такая подружка в виде главного врача, которая теперь стала администраторам, и, значит, не дает вам, гениям, себя проявить в области диагностирования и лечения.

А насколько я понимаю, с точки зрения страховой медицины идеальный пациент – это тот, который поступил в тяжелом состоянии…И всё. М. Каабак: Нет, это с точки зрения ВМП, Катюш. С точки зрения страховой медицины, он должен пролежать ровно 20 дней или сколько положено по тарифу, и только тогда «упс». Либо выписаться. А вот то, что ты говоришь, это с точки зрения ВМП. То есть, экономически чем быстрее у меня умрет пациент после трансплантации, тем выгоднее больнице. Желательно, чтобы умер прямо в операционной. Случай выполнен, финансирование получено, расходы минимальные.

А. Цыгин: Мне бы не хотелось, чтобы остался какой-то мрачный остаток. Все-таки...

М. Каабак: Мы сейчас всё вылечим.

А. Цыгин: Если уж говорить о материальной выгоде, то выгодней всего, чтобы этот пациент поступил несколько раз и, так сказать, был, по возможности, жив и здоров.

М. Каабак: Один раз в год можно только квоту.

К. Гордеева: Как вы балансируете на грани экономической выгоды, очень сложных условий, в которые вы сейчас поставлены, и той самой клятвы Гиппократа, с которой мы начинали? То есть где этот баланс? Как его врач должен находить?

А. Цыгин: Начать с того, что мы приносили присягу советского врача – там по тексту с клятвой Гиппократа есть некие расхождения, но, тем не менее, общий смысл и тенденция сходятся. Но что касается человека, который сидит в бухгалтерии и который, так сказать, стремится не дать ни на что денег. То да, мы привыкли к этому. Но я думаю, что не только в медицине. Ни в одной другой организации, будь то промышленность, будь то, в конце концов, та же культура, где мы сейчас находимся и дышим ее воздухом замечательным, нет такого человека в бухгалтерии, который сидел бы и горстями разбрасывал материальные ценности направо и налево.

Да, нам приходится писать массу служебных записок с разъяснением: «Да, это нужно. Это обязательно». Не всегда всё получается сразу, но так или иначе как-то удается вступить в диалог и чего-то добиться.

Для экстренных ситуаций есть специальные механизмы экономических приемов, но, в основном, они ограничены суммой в 100 тысяч рублей, без тендера то что можно создать. Я не знаю, ответил я на ваш вопрос или нет, но мне просто кажется, что на него нет ответа. То есть, посредством капель воды точится камень, никак иначе.

К. Гордеева: Ну, вы, наверное, не думали 30 лет назад, что вам придется денежки считать, будучи, так сказать, специалистом в другой области.

А. Цыгин: Я их считаю с детства, но, так сказать, не могу сказать, что цифры получаются очень большие. По крайней мере, у меня в кармане.

Дело в том, что бюджеты наших учреждений здравоохранения – они целостные, то есть они на всё учреждение, на Центр хирургии или на Центр здоровья детей. Ни одно отделение не имеет отдельного бюджета, если это только не деньги в рамках какого-то гранта. То есть, так или иначе мы должны по-прежнему просить средства на приобретение чего-то. Я не имею своего бюджета, которым мог бы распоряжаться по своему усмотрению. И никто, я думаю, не имеет.

М. Каабак: Да, мы тоже не имеем. Но я хочу сказать, что деньги – они любят счет, и этим занимается бухгалтерия. И слава богу, что она есть (эта бухгалтерия). Но могу сказать, что для достижения тех результатов трансплантации, которые мы считаем приемлемыми, нам приходится тратить приблизительно в 10 раз больше, чем выделяется государством, бюджетом по программе ВМП. Делается это и достигается это за счет всевозможных благотворительных организаций. Поэтому я бы сказал, что масштаб проблемы (90% благотворительные организации, 10% моя бухгалтерия) означает масштаб и уровень моего взаимоотношения с этой бухгалтерией. К ним надо относиться с юмором.

К. Гордеева: А к пациентам надо как относиться?

А. Цыгин: Главное, чтобы не относились с юмором к тебе.

М. Каабак: Не, они в безвыходной ситуации находятся, Алексей Николаевич. Куда они денутся?

К. Гордеева: И самый-самый последний вопрос. Вот, у общества есть очень сложное такое балансирование: когда у человека всё хорошо, он всё время с интересом смотрит сюжеты про убийц в белых халатах, а когда начинается проблема, то врач – это ангел, спаситель и самый главный человек в жизни. Чего бы вы хотели от общества? Какого отношения к себе, к своей профессии?

А. Цыгин: Случайно чисто увидел я однажды фильм один, который посвящен медработникам. Из чего состоял день врача? Он пришел на работу, взял взятку, выпил водки и вступил в неуставные отношения с медицинской сестрой. Но такой гротеск меня, например, поверг в ужас. И я надеюсь, что также большинство из вас не восприняли это серьезно.

Диалог врача и общества – это, наверное, неправильный термин, поскольку мы, врачи, сами часть общества и мы себя должны таковыми считать. И нам бы хотелось понимания со стороны общества. В первую очередь понимания. Понимания того, что, несмотря на всю сложность нашей работы, мы стараемся ее сделать качественно, стараемся людям помочь. Я не говорю сейчас о понимании со стороны правительства о необходимости увеличения финансирования, но хотя бы понимания со стороны общества, что нам не просто, что мы стараемся быть открытыми.

Возвращаясь к предыдущему диалогу, если вам не понравилась экранизация, вы можете выключить телевизор и не смотреть ее дальше. Но если вы попали в больницу, я не призываю вас, если что-то не понравилось, эту больницу поджечь или просто уйти. Я призываю вас к тому, чтобы стараться найти понимание в себе и найти понимание со стороны тех людей, кто там работает.

Да, конечно, больница у нас не одна в стране, и, в общем-то, каждый человек волен поменять ту больницу, где он должен лечиться. Не всегда это просто, опять же. Ну, первое, за что я выступаю в отношении к врачам, - это, ну, поймите нас, в конце концов.

(АПЛОДИСМЕНТЫ)

К. Гордеева: О, понимают. Видите? Понимают вас.

М. Каабак: Понять и простить, да. Как в известном скетче. Абсолютно согласен с Алексеем Николаевичем. Спасибо, кстати, большое всем вам за этот диалог, потому что это одна из форм налаживания взаимопонимания.

Я бы хотел добавить одну черточку к тому, что говорил Алексей Николаевич. Врачебная работа – она очень тяжелая, начиная от образования и кончая ее практической реализацией. Если посмотреть на тенденции, которые мы видим на Западе, титульная нация практически не занимается медициной. Занимаются медициной иммигранты из стран Востока, Юго-Востока. Я говорю сейчас про Америку и про Европу.

Россию ждет приблизительно то же самое. Мы видим людей, которые учатся в медицинских институтах. Титульная нация не хочет заниматься этой работой – она слишком тяжела и слишком малооплачиваема. Поэтому буквально через 20-30 лет половина врачей в России будет врачами с темным цветом кожи. В этом нет ничего плохого, я не хочу сказать, что станет хуже. Это не так. Эти люди такие же способные, такие же талантливые, как и представители титульной нации.

Я хочу сказать, что мотивация людей, которые приехали в чужую страну и стали мигрантами, она гораздо более сильная к тому, чтобы занять достойное место в обществе. А для представителей титульной нации есть другие пути, в менее геморройную и более обеспеченную жизнь.

Поэтому еще раз поддерживаю слова Алексея Николаевича. Поймите нас. К. Гордеева: И простите. Спасибо большое.

Новости ОБ
Подписчики почтовой рассылки «Открытой библиотеки» узнают обо всем первыми и спят крепче остальных.
Поздравляем, теперь вы подписаны на рассылку ОБ!
Кажется, что-то пошло не так. Попробуйте еще раз?
Открытая библиотека